Prevenir y tratar la hipertensión con la alimentación (5a parte)

Estudios de Intervención en Dieta y Presión Arterial

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Hemos examinado la evidencia observacional y los mecanismos potenciales por los cuales los alimentos influyen en el desarrollo de la hipertensión. Sin embargo, solo los estudios de intervención pueden darnos una pista aproximada de la relación causal entre la dieta y la presión arterial. ¿Qué dieta es mejor para prevenir y tratar la hipertensión?

Como se mostró anteriormente, los estudios observacionales indican que una alta ingesta de ciertos grupos de alimentos como granos enteros, frutas, nueces, huevos y productos lácteos se asocia inversamente con el riesgo de hipertensión, mientras que el consumo de carne roja y procesada y bebidas azucaradas aumenta el riesgo de presión arterial elevada. De acuerdo con un meta-análisis de 28 estudios prospectivos de cohorte, la asociación sigue una curva de dosis-respuesta1)Schwingshackl L, Schwedhelm C, Hoffmann G, et al. Food Groups and Risk of Hypertension: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Studies. Adv Nutr. 2017;8(6):793-803. doi:10.3945/an.117.017178.

Muchos hallazgos de estudios observacionales y sus meta-análisis están corroborados por ensayos clínicos y meta-análisis correspondientes. Sin embargo, algunos resultados no son concluyentes y, por lo tanto, exigen más investigación. Además, aunque los estudios de intervención nos pueden dar una idea de la causalidad subyacente entre la dieta y la presión arterial, no pueden poner cierto elemento dietético en el contexto del riesgo de mortalidad. Un estudio de intervención podría mostrar un efecto de aumento o disminución de la presión arterial de un grupo de alimentos o patrón dietético, pero no dice nada sobre la reducción del riesgo cardiovascular o de mortalidad en general, omitiendo posibles efectos beneficiosos o perjudiciales para la salud en general. Esa es la razón por la que queremos ver la evidencia en el contexto del riesgo de mortalidad total, derivado de importantes estudios de observación bien diseñados.

El análisis sistemático más reciente del Estudio de la Carga Global de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo (GBD, en inglés “Global Burden of Diseases”) de 2017 estimó el efecto de 15 alimentos y nutrientes en 195 países sobre la mortalidad por enfermedades no transmisibles y cuantificó el impacto general de los malos hábitos alimenticios en mortalidad2)Afshin A, Sur PJ, Fay KA, et al. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. 2019;0(0). doi:10.1016/S0140-6736(19)30041-8. Los autores afirman que en 2017, 11 millones de muertes y 255 millones de AVAD (Años de vida ajustados por discapacidad ) fueron atribuibles a factores de riesgo en la dieta. Entre ellos, una dieta alta en sodio, baja en granos enteros y baja en frutas fue los principales factores de riesgo en muchos países, seguida de una baja ingesta de verduras, legumbres, nueces y semillas, leche, fibra, calcio y ácidos grasos omega 3 de alimentos del mar. y un alto consumo de carne roja y procesada, bebidas azucaradas y ácidos grasos trans.

Nos referiremos a este estudio como "el estudio LANCET".

Las secciones siguientes ofrecen un resumen de la evidencia reciente sobre los grupos de alimentos más importantes y las dietas específicas.

Granos integrales

Dos ensayos controlados aleatorios (ECA) podrían mostrar reducciones en la presión arterial cuando se comparaba una dieta integral con una dieta alta en granos refinados3)Kirwan JP, Malin SK, Scelsi AR, et al. A Whole-Grain Diet Reduces Cardiovascular Risk Factors in Overweight and Obese Adults: A Randomized Controlled Trial. J Nutr. 2016;146(11):2244-2251. doi:10.3945/jn.116.2305084)Tighe P, Duthie G, Vaughan N, et al. Effect of increased consumption of whole-grain foods on blood pressure and other cardiovascular risk markers in healthy middle-aged persons: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2010;92(4):733-740. doi:10.3945/ajcn.2010.29417. Los granos integrales son una fuente de nutrientes, como el magnesio, el potasio y la fibra, que podrían ejercer efectos antihipertensivos, como ya se explicó en la sección "Mecanismos". Sin embargo, otros estudios no pudieron mostrar un efecto, incluso cuando se examinaron altas dosis de granos integrales (hasta 120 g/d)5)Andersson A, Tengblad S, Karlström B, et al. Whole-grain foods do not affect insulin sensitivity or markers of lipid peroxidation and inflammation in healthy, moderately overweight subjects. J Nutr. 2007;137(6):1401-1407. doi:10.1093/jn/137.6.14016)Brownlee IA, Moore C, Chatfield M, et al. Markers of cardiovascular risk are not changed by increased whole-grain intake: the WHOLEheart study, a randomised, controlled dietary intervention. Br J Nutr. 2010;104(1):125-134. doi:10.1017/S0007114510000644.

Con respecto al riesgo de mortalidad, una dieta rica en granos enteros reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas, según el estudio LANCET7)Afshin A, Sur PJ, Fay KA, et al. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. 2019;0(0). doi:10.1016/S0140-6736(19)30041-8. Se considera que un rango óptimo de ingesta es de 100-150 gramos por día. Esto es consistente con un meta-análisis de Zhang y sus colegas, que afirma que la reducción del riesgo que compara la ingesta más alta de granos enteros con la categoría más baja es de 0,84 (IC del 95%: 0,81, 0,88) para la mortalidad total y de 0,83 (IC del 95%: 0.79, 0.86) para la mortalidad por ECV8)Zhang B, Zhao Q, Guo W, Bao W, Wang X. Association of whole grain intake with all-cause, cardiovascular, and cancer mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis from prospective cohort studies. Eur J Clin Nutr. 2018;72(1):57-65. doi:10.1038/ejcn.2017.149.

Frutas, verduras, frutos secos y legumbres

Como las frutas, verduras, legumbres y nueces son una buena fuente de antioxidantes, fibra, micronutrientes y sustancias antiinflamatorias, es probable que disminuya el efecto sobre la presión arterial.

En contraste con el meta-análisis anterior de Schwingshackl y colegas9)Schwingshackl L, Schwedhelm C, Hoffmann G, et al. Food Groups and Risk of Hypertension: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Studies. Adv Nutr. 2017;8(6):793-803. doi:10.3945/an.117.017178 que no pudo establecer una asociación significativa entre la ingesta de verduras y la hipertensión, una revisión Cochrane de 10 ensayos de intervención que incluyeron 1730 participantes encontró una reducción en la presión arterial sistólica después de aumentar la ingesta de frutas y verduras10)Hartley L, Igbinedion E, Holmes J, et al. Increased consumption of fruit and vegetables for the primary prevention of cardiovascular diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD009874. doi:10.1002/14651858.CD009874.pub2. Sin embargo, la evidencia fue limitada debido a la baja cantidad de estudios disponibles, que también mostraron diseños de estudios heterogéneos y solo intervenciones a corto plazo.

Otro meta-análisis de Shin y colegas11)Shin JY, Kim JY, Kang HT, Han KH, Shim JY. Effect of fruits and vegetables on metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Food Sciences and Nutrition. 2015;66(4):416-425. doi:10.3109/09637486.2015.1025716 mostraron una reducción de la presión arterial diastólica asociada con la ingesta de frutas y verduras en pacientes con síndrome metabólico. La presión arterial sistólica no fue influenciada por esta intervención dietética.

Una revisión sistemática y un meta-análisis de 8 ensayos de intervención de pulso dietético por Jayalath y colegas12)Jayalath VH, de Souza RJ, Sievenpiper JL, et al. Effect of dietary pulses on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Am J Hypertens. 2014;27(1):56-64. doi:10.1093/ajh/hpt155 mostró que las leguminosas disminuyen significativamente la presión arterial sistólica y media cuando se intercambian de forma isocalórica por otros alimentos. Una mediana de alrededor de 162 g / d de legumbres redujo significativamente la presión arterial sistólica en 2,25 mm Hg y la presión arterial media en 0,75 mm Hg durante una mediana de seguimiento de 10 semanas en participantes de mediana edad con o sin hipertensión.

Con respecto a los frutos secos (incluidos las leguminosas cacahuetes y granos de soja), una revisión sistemática y un meta-análisis de los ECA realizados por Mohammadifard y colegas13)Mohammadifard N, Salehi-Abargouei A, Salas-Salvadó J, Guasch-Ferré M, Humphries K, Sarrafzadegan N. The effect of tree nut, peanut, and soy nut consumption on blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. The American Journal of Clinical Nutrition. 2015;101(5):966-982. doi:10.3945/ajcn.114.091595 encontró que el consumo de frutos secos conduce a una reducción significativa de la presión arterial sistólica en los participantes sin diabetes tipo 2. Los pistachos parecían tener el efecto más fuerte tanto en la presión arterial sistólica como en la diastólica, mientras que las mezcla de frutos secos también reduce la presión arterial diastólica.

Según el estudio de LANCET, una dieta baja en verduras, frutas, nueces y legumbres se considera un factor de riesgo en la dieta para la mortalidad total. Un nivel óptimo de ingesta para reducir el riesgo de mortalidad debería ser 250 g / d de frutas, 260 g / d de verduras, 60 g / d de legumbres y 21 g / d de frutos secos y semillas.

Otra revisión sistemática y un meta-análisis de dosis-respuesta de estudios prospectivos encontraron un riesgo relativo por 200 g / d para frutas y verduras combinadas de 0,97 (IC 95%: 0,95, 0,99) y enfermedad cardiovascular 0,90 (IC 95%: 0,87, 0,93) para la mortalidad por todas las causas14)Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, et al. Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality-a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Int J Epidemiol. 2017;46(3):1029-1056. doi:10.1093/ije/dyw319. Se observaron reducciones de riesgo hasta 800 g / día.

Para las leguminosas, se encontraron resultados similares. Li y sus colegas15)Li H, Li J, Shen Y, Wang J, Zhou D. Legume Consumption and All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality. Biomed Res Int. 2017;2017:8450618. doi:10.1155/2017/8450618 encontraron un riesgo relativo de 0,96 (IC del 95%: 0,86, 1,06) para la mortalidad por enfermedad cardiovascular y 0,93 (IC del 95%: 0,87, 0,99) para la mortalidad por todas las causas, comparando la ingesta más alta con la más baja. Para los frutos secos, Chen y sus colegas encontraron de manera similar una reducción del riesgo en comparación con un alto consumo de frutos secos de 0.81 (IC del 95%: 0.78, 0.84) para la mortalidad por todas las causas y 0.75 (IC del 95%: 0.71, 0.79) para la mortalidad por enfermedad cardiovascular.

Los lácteos

En cuanto a los ensayos de intervención con productos lácteos, los resultados no son concluyentes, lo que se corresponde con la evidencia observacional similarmente inconsistente16)Wang H, Fox CS, Troy LM, Mckeown NM, Jacques PF. Longitudinal association of dairy consumption with the changes in blood pressure and the risk of incident hypertension: the Framingham Heart Study. Br J Nutr. 2015;114(11):1887-1899. doi:10.1017/S0007114515003578vs.17)Dauchet L, Kesse-Guyot E, Czernichow S, et al. Dietary patterns and blood pressure change over 5-y follow-up in the SU.VI.MAX cohort. Am J Clin Nutr. 2007;85(6):1650-1656. doi:10.1093/ajcn/85.6.165018)Ralston RA, Lee JH, Truby H, Palermo CE, Walker KZ. A systematic review and meta-analysis of elevated blood pressure and consumption of dairy foods. Journal of Human Hypertension. 2012;26(1):3-13. doi:10.1038/jhh.2011.3. Algunos ensayos clínicos informan una relación inversa entre el consumo de productos lácteos y la presión arterial19)van Meijl LEC, Mensink RP. Low-fat dairy consumption reduces systolic blood pressure, but does not improve other metabolic risk parameters in overweight and obese subjects. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011;21(5):355-361. doi:10.1016/j.numecd.2009.10.00820)Tanaka S, Uenishi K, Ishida H, et al. A randomized intervention trial of 24-wk dairy consumption on waist circumference, blood pressure, and fasting blood sugar and lipids in Japanese men with metabolic syndrome. J Nutr Sci Vitaminol. 2014;60(5):305-312. doi:10.3177/jnsv.60.305, mientras que otros no pudieron ver ningún cambio después de la intervención21)Crichton GE, C Howe PR, Buckley JD, Coates AM, Murphy KJ. Dairy consumption and cardiometabolic health: outcomes of a 12-month crossover trial. Nutr Metab (Lond). 2012;9:19. doi:10.1186/1743-7075-9-19.

Las razones de los resultados inconsistentes pueden ser que diferentes tipos de productos lácteos (por ejemplo, leche entera, baja en grasa, queso, yogur, etc.) ejercen diferentes efectos y, por lo tanto, producen una heterogeneidad entre los estudios que analizan diversos productos lácteos. Por ejemplo, podría ser que solo ciertos péptidos en productos lácteos específicos ejerzan efectos antihipertensivos. Los estudios de intervención han demostrado que la administración diaria de leche fermentada (150 ml) durante 21 semanas redujo la presión arterial de los hipertensos en un promedio de 6.7 ± 3.0 mm Hg (sistólica) y 3.6 ± 1.9 mm Hg (diastólica) en comparación con el grupo control. La leche del grupo de intervención contenía dos péptidos bioactivos con las propiedades de un inhibidor de la ECA durante el proceso de fermentación22)Seppo L, Jauhiainen T, Poussa T, Korpela R. A fermented milk high in bioactive peptides has a blood pressure-lowering effect in hypertensive subjects. Am J Clin Nutr. 2003;77(2):326-330. doi:10.1093/ajcn/77.2.326.

Además, la mayoría de los estudios de intervención (y también epidemiológicos) que informan sobre los efectos antihipertensivos de los productos lácteos está financiado financieramente por las compañías lecheras, que pueden o no ser un parámetro de influencia23)Drouin-Chartier J-P, Gigleux I, Tremblay AJ, Poirier L, Lamarche B, Couture P. Impact of dairy consumption on essential hypertension: a clinical study. Nutr J. 2014;13. doi:10.1186/1475-2891-13-8324)van Meijl LEC, Mensink RP. Low-fat dairy consumption reduces systolic blood pressure, but does not improve other metabolic risk parameters in overweight and obese subjects. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011;21(5):355-361. doi:10.1016/j.numecd.2009.10.008 25)Tanaka S, Uenishi K, Ishida H, et al. A randomized intervention trial of 24-wk dairy consumption on waist circumference, blood pressure, and fasting blood sugar and lipids in Japanese men with metabolic syndrome. J Nutr Sci Vitaminol. 2014;60(5):305-312. doi:10.3177/jnsv.60.30526)Machin DR, Park W, Alkatan M, Mouton M, Tanaka H. Hypotensive effects of solitary addition of conventional nonfat dairy products to the routine diet: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2014;100(1):80-87. doi:10.3945/ajcn.114.085761. Por lo tanto, deben interpretarse con cautela y las recomendaciones basadas en estos hallazgos deben estar bajo una reconsideración constante.

Un meta-análisis realizado por Ding y colegas27)Ding M, Huang T, Bergholdt HK, et al. Dairy consumption, systolic blood pressure, and risk of hypertension: Mendelian randomization study. BMJ. 2017;356:j1000. doi:10.1136/bmj.j1000 examinó los estudios observacionales y los ensayos clínicos, utilizando datos recopilados de 32 estudios con 197.332 participantes. Aplicaron el método de aleatorización mendeliana utilizando un polimorfismo de nucleótido único que codifica la persistencia de la lactasa como una variable instrumental que está fuertemente asociada con la ingesta de lácteos para establecer una relación casi causal entre la ingesta de lácteos y la presión arterial sistólica. Cuando el polimorfismo del gen de persistencia de la lactasa se comparó con el que indica una deficiencia completa de lactasa, los investigadores no encontraron asociación con la presión arterial sistólica o el riesgo de hipertensión. Además, un meta-análisis de varios ensayos clínicos realizados en el mismo estudio mostró que una mayor ingesta de lácteos no tiene un efecto significativo en la presión arterial sistólica para las intervenciones durante un mes a 12 meses.

El ensayo aleatorio controlado cruzado más reciente dirigido por Roy y colegas28)Roy SJ, Lapierre SS, Baker BD, Delfausse LA, Machin DR, Tanaka H. High dietary intake of whole milk and full-fat dairy products does not exert hypotensive effects in adults with elevated blood pressure. Nutr Res. 2019;64:72-81. doi:10.1016/j.nutres.2019.01.003 encontró que una dieta de 4 semanas con alto contenido de productos lácteos completosen grasa (4 porciones / d de productos lácteos completos en grasa + dieta regular) no cambió la presión arterial en adultos con hipertensión o pre-hipertensión (120-159 / <99 mm Hg) en comparación con un control sin lácteos.

Esto contrasta con un ensayo anterior que muestra un efecto hipotensor de los productos lácteos sin grasaen un diseño de estudio similar29)Machin DR, Park W, Alkatan M, Mouton M, Tanaka H. Hypotensive effects of solitary addition of conventional nonfat dairy products to the routine diet: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2014;100(1):80-87. doi:10.3945/ajcn.114.085761. Una dieta de cuatro semanas alta en productos lácteos sin grasa (4 porciones adicionales de productos lácteos sin grasa / d convencionales) redujo la presión arterial sistólica promedio de 135 ± 1 a 127 ± 1 mm Hg. Sin embargo, no se pudieron observar cambios en la presión arterial diastólica.

El estudio LANCET describe una dieta baja en leche como un factor de riesgo dietético para la mortalidad y recomienda una ingesta diaria de 435 g30)Afshin A, Sur PJ, Fay KA, et al. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. 2019;0(0). doi:10.1016/S0140-6736(19)30041-8.

El llamado estudio Golestan Cohort, un estudio de cohorte prospectivo lanzado en la provincia de Golestan, Irán, mostró que el quintil más alto del consumo total de lácteos en comparación con el más bajo se asoció con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas en un 19% (IC del 95%: 0,72, 0,91), and a lower cardiovascular disease mortality risk by 28% (95% CI: 0.6, 0.86). Sin embargo, una mayor ingesta de productos lácteos con alto contenido de grasa y leche no se asoció con la mortalidad por cualquier causa o enfermedad cardiovascular. La asociación se estableció principalmente por el consumo de productos lácteos fermentados como el yogur y el queso31)Farvid MS, Malekshah AF, Pourshams A, et al. Dairy Food Intake and All-Cause, Cardiovascular Disease, and Cancer Mortality: The Golestan Cohort Study. Am J Epidemiol. 2017;185(8):697-711. doi:10.1093/aje/kww139.

En contraste, un meta-análisis de dosis-respuesta de estudios prospectivos de cohortes no encontró asociaciones para los productos lácteos con alto contenido de grasa / bajo contenido de grasa y la leche con mortalidad por todas las causas o enfermedad cardiovascular. Sin embargo, hubo una asociación inversa entre el total de productos lácteos fermentados y la mortalidad(RR 0.98, 95% CI: 0.97, 0.99) and cardiovascular disease risk (RR 0.98, 95% CI: 0.97, 0.99)32)Guo J, Astrup A, Lovegrove JA, Gijsbers L, Givens DI, Soedamah-Muthu SS. Milk and dairy consumption and risk of cardiovascular diseases and all-cause mortality: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Eur J Epidemiol. 2017;32(4):269-287. doi:10.1007/s10654-017-0243-1.

El pescado y la carne

Las intervenciones dietéticas que examinan el efecto del pescado o la carne sobre la presión arterial son escasas.

Hay dos ensayos clínicos que investigan la inclusión de carne roja magra en la dieta DASH. Nowson y sus colegas33)Nowson CA, Wattanapenpaiboon N, Pachett A. Low-sodium Dietary Approaches to Stop Hypertension-type diet including lean red meat lowers blood pressure in postmenopausal women. Nutr Res. 2009;29(1):8-18. doi:10.1016/j.nutres.2008.12.002 encontraron que una dieta de tipo DASH de baja carga ácida en la dieta que contenía 6 porciones de 100 g de carne roja magra cocida por semana redujo la PAS en 5,6 mm Hg en comparación con una reducción de 2,7 mm Hg en el grupo de control. La diferencia no fue significativa. Además, la dieta de control fue una dieta de referencia de mayor carga ácida.

Otro ensayo de Roussell y sus colegas34)Roussell MA, Hill AM, Gaugler TL, et al. Effects of a DASH-like diet containing lean beef on vascular health. J Hum Hypertens. 2014;28(10):600-605. doi:10.1038/jhh.2014.34 compararon cuatro dietas isocalóricas en un diseño de estudio alea-torizado y cruzado en pacientes normotensos: una dieta estadounidense saludable (20 g de carne de vacuno por día), la dieta DASH (ver más abajo para obtener más información; 28 g de carne de res por día), la carne de vacuno en un magro óptimo dieta (BOLD, 113 g de carne de res por día) y la dieta BOLD + (153 g de carne de vacuno por día). Curiosamente, el estudio mostró que la dieta BOLD + redujo la presión arterial sistólica en adultos normotensos en 4,2 mm Hg en comparación con una dieta estadounidense saludable más baja en calorías totales (10%) y proteínas, y más alta en carbohidratos y grasas saturadas. La dieta BOLD y DASH mostró reducciones no significativas de 1.6 y 2.8 mm Hg, respectivamente.

Es importante destacar que ambos ensayos recibieron fondos financieros de la industria cárnica ("Meat & Livestock Australia"; "The Beef Checkoff").

Con respecto al consumo de pescado (en general), un ensayo clínico investigó el efecto de 3 comidas semanales de pescado consistente en trucha ricas en ácidos grasos poliinsaturados durante 6 meses sobre la presión arterial en pacientes hipertensos35)Colussi G, Catena C, Dialti V, Pezzutto F, Mos L, Sechi LA. Fish meal supplementation and ambulatory blood pressure in patients with hypertension: relevance of baseline membrane fatty acid composition. Am J Hypertens. 2014;27(3):471-481. doi:10.1093/ajh/hpt231. La intervención disminuyó la presión arterial sistólica y diastólica de 24 horas en aquellos pacientes que mostraron un mayor contenido de ácidos grasos poliinsaturados en sus membranas de glóbulos rojos (-5/3 mm Hg). Un estudio clínico previo había demostrado que en comparación con no comer pescado, comer 125 g / d de salmón disminuía significativamente la presión arterial sistólica media en 5 mm Hg y la presión arterial diastólica media en 3 mm Hg36)Lara JJ, Economou M, Wallace AM, et al. Benefits of salmon eating on traditional and novel vascular risk factors in young, non-obese healthy subjects. Atherosclerosis. 2007;193(1):213-221. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2006.06.018.

El estudio LANCET considera una dieta rica en carnes rojas y procesadas como un factor de riesgo dietético37)Afshin A, Sur PJ, Fay KA, et al. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. 2019;0(0). doi:10.1016/S0140-6736(19)30041-8. Esto es corroborado por múltiples meta-análisis de estudios epidemiológicos38)Wang X, Lin X, Ouyang YY, et al. Red and processed meat consumption and mortality: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Public Health Nutr. 2016;19(5):893-905. doi:10.1017/S136898001500206239)Larsson SC, Orsini N. Red meat and processed meat consumption and all-cause mortality: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2014;179(3):282-289. doi:10.1093/aje/kwt261 40)Schwingshackl L, Schwedhelm C, Hoffmann G, et al. Food Groups and Risk of Hypertension: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Studies. Adv Nutr. 2017;8(6):793-803. doi:10.3945/an.117.017178. Con respecto al pescado, el estudio de The Lancet solo hace una mención con respecto a los ácidos grasos marinos omega-3 que se consideran beneficiosos. Un gran estudio de cohorte prospectivo no encontró asociación entre el consumo de pescado y la mortalidad por cardiopatía isquémica en general41)Engeset D, Braaten T, Teucher B, et al. Fish consumption and mortality in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition cohort. Eur J Epidemiol. 2015;30(1):57-70. doi:10.1007/s10654-014-9966-4. Sin embargo, un meta-análisis de Schwingshackl y colegas42)Schwingshackl L, Schwedhelm C, Hoffmann G, et al. Food Groups and Risk of Hypertension: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Prospective Studies. Adv Nutr. 2017;8(6):793-803. doi:10.3945/an.117.017178 mostró una asociación inversa para la categoría de consumo de pescado más alta en comparación con la categoría de consumo más baja (RR: 0,95; IC del 95%: 0,92 a 0,98).

Micronutrientes

La mayoría de los estudios de intervención confirman los datos de sodio, potasio y magnesio obtenidos de estudios observacionales.

Un meta-análisis de Aburto y colegas43)Aburto NJ, Ziolkovska A, Hooper L, Elliott P, Cappuccio FP, Meerpohl JJ. Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2013;346:f1326. doi:10.1136/bmj.f1326 mostró que una reducción de sodio en la dieta redujo significativamente la presión arterial sistólica en 3,39 mm Hg (IC del 95%: 2,46, 4,31) y la presión arterial diastólica en reposo en 1,54 mm Hg (0,98, 2,11). Cuando la ingesta de sodio de menos de 2 g / día se comparó con una ingesta de al menos 2 g / día, la presión arterial sistólica se redujo en 3,47 mm Hg (0,76, 6,18) y la presión arterial diastólica en 1,81 mm Hg (0,54, 3,08) . Curiosamente, una disminución en la ingesta de sodio no tuvo un efecto adverso significativo sobre los lípidos sanguíneos, los niveles de catecolamina o la función renal.

Otro meta-análisis de ensayos controlados aleatorios, en el que los sujetos consumieron dietas reducidas en sal durante cuatro o más semanas, mostró que reducir la excreción urinaria de sodio en 100 mmol / d (lo que equivale a 6 g de sal / d) dio lugar a una reducción de la presión sistólica / diastólica presión arterial de 2,42 y 1,0 mm Hg, respectivamente, en voluntarios sanos, y de 5,39 y 2,82 mm Hg, respectivamente, en voluntarios hipertensos44)He FJ, Li J, Macgregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2013;346:f1325. doi:10.1136/bmj.f1325.

El estudio LANCET considera que una dieta alta en sodio es un factor de riesgo para un alto riesgo de mortalidad y recomienda una ingesta diaria de 1 a 5 gramos por día45)Afshin A, Sur PJ, Fay KA, et al. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. 2019;0(0). doi:10.1016/S0140-6736(19)30041-8.

Con respecto al potasio, varios ensayos controlados aleatorios y un meta-análisis de estos estudios indican que una ingesta elevada de potasio en la dieta se asocia con una reducción de la presión arterial en sujetos tanto hipertensos como normotensos46)Whelton PK, He J. Potassium in preventing and treating high blood pressure. Semin Nephrol. 1999;19(5):494-49947)Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. Blood pressure response to changes in sodium and potassium intake: a metaregression analysis of randomised trials. J Hum Hypertens. 2003;17(7):471-480. doi:10.1038/sj.jhh.1001575. Además, la suplementación con potasio reduce de manera moderada pero significativa la presión arterial, según un meta-análisis de Poorolajal y colegas48)Poorolajal J, Zeraati F, Soltanian AR, Sheikh V, Hooshmand E, Maleki A. Oral potassium supplementation for management of essential hypertension: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE. 2017;12(4):e0174967. doi:10.1371/journal.pone.0174967.

En el contexto de la ingesta de sodio, una revisión sistemática de estudios aleatorizados controlados y observacionales sugiere que la proporción de sodio y potasio para los pacientes hipertensos es en realidad más relevante para el nivel de presión arterial que los electrolitos respectivos solos49)Perez V, Chang ET. Sodium-to-potassium ratio and blood pressure, hypertension, and related factors. Adv Nutr. 2014;5(6):712-741. doi:10.3945/an.114.006783.

En relación al magnesio, un meta-análisis de 34 ensayos controlados aleatorios mostró una presión arterial significativamente reducida de 2.0 / 1.78 mm Hg para un suplemento de magnesio promedio de 368 mg / d durante un promedio de tres meses50)Zhang X, Li Y, Del Gobbo LC, et al. Effects of Magnesium Supplementation on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trials. Hypertension. 2016;68(2):324-333. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07664.

Con respecto al calcio, una revisión Cochrane de 16 ensayos controlados aleatorios pudo demostrar que la suplementación de calcio en una dosis de 1500 mg / d resultó en una disminución promedio en la presión arterial sistólica y diastólica de 2.79 mm Hg y 1.43 mm Hg, respectivamente51)Cormick G, Ciapponi A, Cafferata ML, Belizán JM. Calcium supplementation for prevention of primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD010037. doi:10.1002/14651858.CD010037.pub2.

Los ácidos grasos también tienen un impacto en la presión arterial. Un meta-análisis de 70 ensayos controlados aleatorios mostró que el consumo de ácidos grasos omega-3 (0,3-15 g por día durante 4-26 semanas) redujo la presión arterial en 1.25 / -0.99 mm Hg (95% CI: -2.25, -0.79; -1.54, -0.44) en comparación con el placebo. El efecto fue más alto en los participantes hipertensos no tratados (-4.51 / 3.05 mm Hg; IC del 95%: -6.12, -2.83; -4.35, -1.74)52)Miller PE, Van Elswyk M, Alexander DD. Long-chain omega-3 fatty acids eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid and blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Hypertens. 2014;27(7):885-896. doi:10.1093/ajh/hpu024.

Los ácidos grasos omega-9, en particular el ácido oleico graso monoinsaturado contenido en el aceite de oliva como parte de una dieta mediterránea, están asociados a una reducción de la presión arterial53)Psaltopoulou T, Naska A, Orfanos P, Trichopoulos D, Mountokalakis T, Trichopoulou A. Olive oil, the Mediterranean diet, and arterial blood pressure: the Greek European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. Am J Clin Nutr. 2004;80(4):1012-1018. doi:10.1093/ajcn/80.4.1012. En un estudio, la presión arterial fue 8.0 / 6.0 mm Hg más baja en un grupo suplementado con ácidos grasos monoinsaturados de aceite de oliva en comparación con un grupo de control que recibió aceite de girasol rico en ácidos grasos omega-654)Ferrara LA, Raimondi AS, d’Episcopo L, Guida L, Dello Russo A, Marotta T. Olive oil and reduced need for antihypertensive medications. Arch Intern Med. 2000;160(6):837-842.

En cuanto a las vitaminas y antioxidantes, los estudios han mostrado resultados prometedores.

Un meta-análisis de ensayos clínicos, en el que a los sujetos hipertensos se les administró un suplemento de vitamina C (500 mg) durante una duración promedio de ocho semanas, mostró que la presión arterial sistólica disminuyó en 4.8 ± 1.2 mm Hg. Sin embargo, esta suplementación no tuvo influencia en la presión arterial diastólica55)Juraschek SP, Guallar E, Appel LJ, Miller ER. Effects of vitamin C supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2012;95(5):1079-1088. doi:10.3945/ajcn.111.027995.

Se ha demostrado que el chocolate oscuro y el cacao con alto contenido de polifenoles, ambos ri-cos en antioxidantes, disminuyen la presión arterial56)Hooper L, Kay C, Abdelhamid A, et al. Effects of chocolate, cocoa, and flavan-3-ols on cardiovascular health: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am J Clin Nutr. 2012;95(3):740-751. doi:10.3945/ajcn.111.02345757)Ried K, Sullivan T, Fakler P, Frank OR, Stocks NP. Does chocolate reduce blood pressure? A meta-analysis. BMC Med. 2010;8:39. doi:10.1186/1741-7015-8-39. Un meta-análisis que incluyó a 173 pacientes hipertensos mostró que agregar cacao durante un promedio de dos semanas reducía la presión arterial en 4.7 / 2.8 mm Hg58)Taubert D, Roesen R, Schömig E. Effect of cocoa and tea intake on blood pressure: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167(7):626-634. doi:10.1001/archinte.167.7.626.

Cuanto más epicatequina es absorbida del cacao, mayor será el efecto de disminución de la presión arterial. En un meta-análisis, una ingesta de 25 mg de epicatequina a través de productos de cacao logró una reducción promedio en la presión arterial de 4.1 / 2.0 mm Hg59)Ellinger S, Reusch A, Stehle P, Helfrich H-P. Epicatechin ingested via cocoa products reduces blood pressure in humans: a nonlinear regression model with a Bayesian approach. Am J Clin Nutr. 2012;95(6):1365-1377. doi:10.3945/ajcn.111.029330.

La administración de un extracto de semilla de uva rico en polifenol (300 mg / d) durante ocho semanas, sin embargo, según un estudio realizado por Ras y colegas60)Ras RT, Zock PL, Zebregs YEMP, Johnston NR, Webb DJ, Draijer R. Effect of polyphenol-rich grape seed extract on ambulatory blood pressure in subjects with pre- and stage I hypertension. Br J Nutr. 2013;110(12):2234-2241. doi:10.1017/S000711451300161X, no tuvo un efecto significativo sobre la presión arterial en los hipertensos no tratados (grado I y II), aunque se observó una tendencia de - 3 / 1,4 mm Hg.

Finalmente, numerosos estudios de intervención han demostrado un efecto hipotensor del jugo de remolacha rico en nitratos. Un meta-análisis de 16 ECA realizado en 2013 encontró que el jugo de remolacha roja redujo la presión arterial promedio en 4.4 / 1.1 mm Hg (IC 95%: 2.8, 5.9 | 0.1, 2.2, respectivamente)61)Siervo M, Lara J, Ogbonmwan I, Mathers JC. Inorganic nitrate and beetroot juice supplementation reduces blood pressure in adults: a systematic review and meta-analysis. J Nutr. 2013;143(6):818-826. doi:10.3945/jn.112.170233. Las verduras de hoja verde también contienen nitrato y, por lo tanto, reducen la presión arterial y mejoran la función endotelial en los estudios62)Ashworth A, Mitchell K, Blackwell JR, Vanhatalo A, Jones AM. High-nitrate vegetable diet increases plasma nitrate and nitrite concentrations and reduces blood pressure in healthy women. Public Health Nutr. 2015;18(14):2669-2678. doi:10.1017/S136898001500003863)Jonvik KL, Nyakayiru J, Pinckaers PJ, Senden JM, van Loon LJ, Verdijk LB. Nitrate-Rich Vegetables Increase Plasma Nitrate and Nitrite Concentrations and Lower Blood Pressure in Healthy Adults. J Nutr. 2016;146(5):986-993. doi:10.3945/jn.116.229807.

Ingesta de fibra

En estudios clínicos y dos meta-análisis64)Whelton SP, Hyre AD, Pedersen B, Yi Y, Whelton PK, He J. Effect of dietary fiber intake on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled clinical trials. J Hypertens. 2005;23(3):475-48165)Streppel MT, Arends LR, van ’t Veer P, Grobbee DE, Geleijnse JM. Dietary fiber and blood pressure: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Arch Intern Med. 2005;165(2):150-156. doi:10.1001/archinte.165.2.150, se encontró que la fibra dietética podía reducir la presión arterial. Whelton y sus colegas66)Whelton SP, Hyre AD, Pedersen B, Yi Y, Whelton PK, He J. Effect of dietary fiber intake on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled clinical trials. J Hypertens. 2005;23(3):475-481 mostraron que la ingesta de fibra dietética reducía la presión arterial en 1.15 / 1.65 mm Hg, aunque solo la reducción de la presión arterial diastólica fue estadísticamente significativa. Los pacientes hipertensos incluso lograron una reducción significativa de 5.95 / 4.2 mm Hg.

Un meta-análisis reciente sobre más de veinte ECA por Khan y colegas67)Khan K, Jovanovski E, Ho HVT, et al. The effect of viscous soluble fiber on blood pressure: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018;28(1):3-13. doi:10.1016/j.numecd.2017.09.007 reveló que la suplementación con fibra soluble de avena y cebada, goma guar, konjac, pectina y psyllium redujo la presión arterial sistólica media en 1.59 mm Hg (IC 95%: -2.72, -0.46), y la presión arterial diastólica media en 0.39 mm Hg ( IC del 95%: -0.76, -0.01) a una dosis mediana de 8.7 g / d durante una mediana de seguimiento de 7 semanas.

Varias intervenciones dietéticas con alimentos ricos en fibra podrían reducir la presión arterial, como pruebas observadas con pan de harina de lupino68)Lee YP, Mori TA, Puddey IB, et al. Effects of lupin kernel flour-enriched bread on blood pressure: a controlled intervention study. Am J Clin Nutr. 2009;89(3):766-772. doi:10.3945/ajcn.2008.26708 u orujo de uva de vino69)Urquiaga I, D’Acuña S, Pérez D, et al. Wine grape pomace flour improves blood pressure, fasting glucose and protein damage in humans: a randomized controlled trial. Biol Res. 2015;48:49. doi:10.1186/s40659-015-0040-9. Sin embargo, no está claro si los efectos antihipertensivos de estos alimentos pueden atribuirse únicamente a su contenido de fibra.

Patrones dietéticos complejos

Hay varios patrones dietéticos complejos con varios protocolos de ejecución que se han examinado en ensayos controlados aleatorios y se han comparado con diferentes dietas de control. Esto hace que sea difícil realizar un análisis de comparación que pueda hacer una declaración válida sobre qué patrón de dieta es más efectivo para reducir la presión arterial.

La revisión sistemática más reciente, que aborda la dificultad de comparar diseños de estudios heterogéneos, fue realizada por Schwingshackl y colegas70)Schwingshackl L, Chaimani A, Schwedhelm C, et al. Comparative effects of different dietary approaches on blood pressure in hypertensive and pre-hypertensive patients: A systematic review and network meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. May 2018a:1-14. doi:10.1080/10408398.2018.1463967. Al observar los 67 ensayos publicados hasta junio de 2017, abordaron la cuestión de cuál es el enfoque dietético más eficaz para tratar la prehipertensión o la hipertensión. Los autores agruparon los diferentes protocolos dietéticos en 13 enfoques en total: DASH ( de sus siglas en ingles, dietary approaches to stop hypertension) baja en grasas, moderada en carbohidratos, alta en proteínas, baja en carbohidratos, mediterránea, paleolítica, vegetariana, bajo índice glicémico / baja carga glicémica, baja en sodio, nórdica, tibetana y control.

La revisión utilizó un metanálisis de red como una extensión del metanálisis de pares aplicado de manera estándar. Esto permitió a los investigadores comparar múltiples intervenciones simultáneamente mientras preservaban la aleatorización interna de los ensayos individuales.

De acuerdo con esta red, el metanálisis, los enfoques dietéticos DASH, mediterráneos, bajos en carbohidratos, paleolíticos, ricos en proteínas, bajos en sodio y bajos en grasa son significativamente más efectivos para reducir la presión arterial sistólica (PAS) (-8,73 a -2,32). mm Hg) y presión arterial diastólica (PAD) (-4,85 a -1,27 mm Hg) en comparación con una dieta de control.

La revisión usó el método denominado “superficie bajo la curva de clasificación acumulada (SUCRA)” para encontrar el tipo de dieta más efectivo. De acuerdo con este método, la dieta DASH se clasificó como la más efectiva, seguida del Paleolítico y la dieta baja en carbohidratos (en términos de PAS) o la dieta mediterránea en términos de la presión arterial diastólica.

Sin embargo, la credibilidad de la evidencia fue muy baja a moderada para la mayoría de las comparaciones. Solo cuando la dieta DASH se comparó con una dieta baja en grasas o una dieta de control, la evidencia se calificó como de alta calidad.

Curiosamente, la dieta DASH redujo la presión arterial en la misma cantidad que la monoterapia con medicamentos en este meta-análisis71)Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness, and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial. Ann Intern Med. 2006;144(7):485-495.

La dieta DASH

La dieta DASH es una dieta alta en granos enteros, frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa y baja en carnes rojas y procesadas, así como en alimentos y bebidas azucaradas, lo que la convierte en una dieta baja en grasas saturadas, azúcar refinada y colesterol. Además, contiene frijoles, nueces, aves y pescado. DASH significa Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión, y es una dieta promovida por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, en los Estados Unidos.

Se han realizado varios otros ECA que examinan esta dieta, y algunos otros meta-análisis aparte del de Schwingshackl y colegas72)Schwingshackl L, Chaimani A, Schwedhelm C, et al. Comparative effects of different dietary approaches on blood pressure in hypertensive and pre-hypertensive patients: A systematic review and network meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. May 2018a:1-14. doi:10.1080/10408398.2018.1463967 mostró una fuerte reducción en la PAS y la PAD con esta dieta en comparación con una dieta de control73)Ndanuko RN, Tapsell LC, Charlton KE, Neale EP, Batterham MJ. Dietary Patterns and Blood Pressure in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Adv Nutr. 2016;7(1):76-89. doi:10.3945/an.115.00975374)Saneei P, Salehi-Abargouei A, Esmaillzadeh A, Azadbakht L. Influence of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on blood pressure: a systematic review and meta-analysis on randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24(12):1253-1261. doi:10.1016/j.numecd.2014.06.00875)Siervo M, Lara J, Chowdhury S, Ashor A, Oggioni C, Mathers JC. Effects of the Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) diet on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2015;113(1):1-15. doi:10.1017/S0007114514003341.

El primer estudio de 199776)Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1997;336(16):1117-1124. doi:10.1056/NEJM199704173361601 tuvo éxito en probar el efecto reductor de la presión arterial de esta dieta. Demostró que, en comparación con el control, DASH redujo la presión arterial sistólica en 5,5 mm Hg en general y en 11,3 mm Hg entre los pacientes hipertensos. Originalmente, la dieta DASH se probó independientemente de la ingesta de sodio, y el nivel de sodio de este ensayo fue de aproximadamente 3 g por día.

En un análisis secundario de la llamada estudio DASH-sodio77)Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med. 2001;344(1):3-10. doi:10.1056/NEJM200101043440101, en el que se mostró un efecto independiente de reducción de la PA de una dieta baja en sodio, Juraschek y colegas78)Juraschek SP, Miller ER, Weaver CM, Appel LJ. Effects of Sodium Reduction and the DASH Diet in Relation to Baseline Blood Pressure. J Am Coll Cardiol. 2017;70(23):2841-2848. doi:10.1016/j.jacc.2017.10.011 confirmó que la combinación de una ingesta reducida de sodio y la dieta DASH puede reducir aún más la presión arterial. Entre las personas con una presión arterial sistólica ≥150 mm Hg, la reducción media fue incluso más de 20 mmHg cuando se comparó una dieta DASH baja en sodio con una dieta alta en control de sodio.

Para ubicar este resultado en contexto, los efectos estándar de los medicamentos parecen ser menores. Por ejemplo, en comparación con el placebo, los bloqueadores beta reducen la presión arterial sistólica en 13 mm Hg, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina la reducen en 12 mm Hg y los bloqueadores de los canales de calcio la reducen en 16 mm Hg79)Manisty CH, Hughes AD. Meta-analysis of the comparative effects of different classes of antihypertensive agents on brachial and central systolic blood pressure, and augmentation index. Br J Clin Pharmacol. 2013;75(1):79-92. doi:10.1111/j.1365-2125.2012.04342.x.

Una posible explicación de la superioridad de la dieta DASH en comparación con la dieta mediterránea como se muestra en Schwingshackl y colegas80)Schwingshackl L, Chaimani A, Schwedhelm C, et al. Comparative effects of different dietary approaches on blood pressure in hypertensive and pre-hypertensive patients: A systematic review and network meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. May 2018a:1-14. doi:10.1080/10408398.2018.1463967 podría ser que la dieta mediterránea no tenga en cuenta el sodio en la dieta81)Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulos D. Adherence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population. N Engl J Med. 2003;348(26):2599-2608. doi:10.1056/NEJMoa025039. Refiriéndose a nuestra sección anterior de Mecanismos, una dieta DASH baja en sodio disminuye el estrés oxidativo y mejora la función vascular, lo que contribuye a su efecto de disminución de la presión arterial en sujetos sensibles a la sal.82)Al-Solaiman Y, Jesri A, Zhao Y, Morrow JD, Egan BM. Low-Sodium DASH reduces oxidative stress and improves vascular function in salt-sensitive humans. J Hum Hypertens. 2009;23(12):826-835. doi:10.1038/jhh.2009.32.

Una revisión sistemática y un metanálisis de 11 estudios de cohortes que examinaron la dieta DASH encontraron un riesgo relativo combinado reducido en un 20%(IC 95%: 0,79, 0,82) para la mortalidad por todas las causas, y en un 20% (IC 95%: 0,77, 0,84)83)Schwingshackl L, Bogensberger B, Hoffmann G. Diet Quality as Assessed by the Healthy Eating Index, Alternate Healthy Eating Index, Dietary Approaches to Stop Hypertension Score, and Health Outcomes: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2018b;118(1):74-100.e11. doi:10.1016/j.jand.2017.08.024.

La dieta mediterranea

La dieta mediterránea se caracteriza por un alto consumo de frutas, verduras, aceite de oliva, legumbres, cereales sin refinar, un consumo moderado a alto de pescado, un consumo moderado de productos lácteos, en particular queso y yogur, una ingesta moderada de vino tinto durante comidas, y un bajo consumo de carne.

En contraste con la eficacia ampliamente confirmada de la dieta DASH, los resultados relativos a la dieta mediterránea son heterogéneos. El metanálisis mencionado por Schwingshackl y colegas84)Schwingshackl L, Chaimani A, Schwedhelm C, et al. Comparative effects of different dietary approaches on blood pressure in hypertensive and pre-hypertensive patients: A systematic review and network meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. May 2018a:1-14. doi:10.1080/10408398.2018.1463967 demostró un efecto reductor de la presión arterial de la dieta mediterránea en comparación con una dieta de control, pero fue menos eficaz que la dieta DASH. Sin embargo, ocupó el tercer lugar en cuanto a una reducción de la presión arterial diastólica.

Otro meta-análisis de seis ensayos, que incluyó a más de 7,000 individuos, encontró evidencia insuficiente para sugerir que la dieta mediterránea disminuye la presión arterial85)Nissensohn M, Román-Viñas B, Sánchez-Villegas A, Piscopo S, Serra-Majem L. The Effect of the Mediterranean Diet on Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Nutr Educ Behav. 2016;48(1):42-53.e1. doi:10.1016/j.jneb.2015.08.023. This result is in contradiction to a meta-analysis by Ndanuko and colleagues86)Ndanuko RN, Tapsell LC, Charlton KE, Neale EP, Batterham MJ. Dietary Patterns and Blood Pressure in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Adv Nutr. 2016;7(1):76-89. doi:10.3945/an.115.009753 que incluyó tres ensayos y demostró que la dieta mediterránea redujo la presión arterial sistólica y diastólica. Otro meta-análisis de Gay y colegas87)Gay HC, Rao SG, Vaccarino V, Ali MK. Effects of Different Dietary Interventions on Blood Pressure: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Hypertension. 2016;67(4):733-739. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06853 sólo mostró una reducción significativa en la presión arterial diastólica pero no sistólica.

Un meta-análisis, que analizó ocho estudios prospectivos de cohortes, mostró que un aumento de dos puntos en la puntuación de adherencia de una dieta mediterránea se asoció con un riesgo reducido de enfermedad y mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas (riesgo relativo 0.92; 95% CI: 0.90, 0.94)88)Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2010;92(5):1189-1196. doi:10.3945/ajcn.2010.29673.

La dieta paleolítica

La dieta paleolítica está orientada hacia los presuntos hábitos alimenticios de los humanos durante la era paleolítica. (2.6 millones a ∼10,000 años atrás). Una dieta paleolítica típicamente incluye verduras, frutas, nueces, raíces, huevos, pescado y carne magra. Alimentos tales como productos lácteos, granos, azúcar, legumbres, sal, dulces y alimentos procesados están excluidos.

Una revisión sistemática y un meta-análisis examinaron cuatro ECA que incluyeron 159 participantes89)Manheimer EW, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Pijl H. Paleolithic nutrition for metabolic syndrome: systematic review and meta-analysis12. Am J Clin Nutr. 2015;102(4):922-932. doi:10.3945/ajcn.115.113613. En comparación con las dietas de control, la adherencia a una dieta paleolítica resultó en una reducción de la presión arterial sistólica (−3.64 mm Hg; IC 95%: −7.36, 0.08 mm Hg) y diastólica (−2.48 mm Hg; IC 95%: −4.98, 0,02 mm Hg). Sin embargo, ambos parámetros tenían intervalos de confianza amplios y las diferencias eran pequeñas, lo que indica que los cambios probablemente no son clínicamente relevantes. Manheimer y sus colegas tampoco compararon los estudios entre sí, sino que solo analizaron los cambios desde el inicio, lo que se supone que es un enfoque engañoso90)Bland JM, Altman DG. Best (but oft forgotten) practices: testing for treatment effects in randomized trials by separate analyses of changes from baseline in each group is a misleading approach. Am J Clin Nutr. 2015;102(5):991-994. doi:10.3945/ajcn.115.119768.

El análisis de Schwingshackl y colegas91)Schwingshackl L, Chaimani A, Schwedhelm C, et al. Comparative effects of different dietary approaches on blood pressure in hypertensive and pre-hypertensive patients: A systematic review and network meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. May 2018a:1-14. doi:10.1080/10408398.2018.1463967 encontraron que la dieta paleolítica ocupaba el segundo lugar como el enfoque dietético más eficaz para reducir la presión arterial sistólica, pero este resultado también debe interpretarse con cautela, ya que solo se examinaron dos ECA92)Jönsson T, Granfeldt Y, Ahrén B, et al. Beneficial effects of a Paleolithic diet on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized cross-over pilot study. Cardiovasc Diabetol. 2009;8:35. doi:10.1186/1475-2840-8-3593)Mellberg C, Sandberg S, Ryberg M, et al. Long-term effects of a Palaeolithic-type diet in obese postmenopausal women: a 2-year randomized trial. Eur J Clin Nutr. 2014;68(3):350-357. doi:10.1038/ejcn.2013.290.

Con respecto a la mortalidad por enfermedad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas, un análisis del estudio prospectivo de salud para mujeres de Iowa (1986-2012) no mostró una asociación de una dieta de concordancia evolutiva (es decir, una dieta paleolítica) con la mortalidad94)Cheng E, Um CY, Prizment A, Lazovich D, Bostick RM. Associations of evolutionary-concordance diet, Mediterranean diet and evolutionary-concordance lifestyle pattern scores with all-cause and cause-specific mortality. Br J Nutr. December 2018:1-10. doi:10.1017/S0007114518003483. Un estudio de cohorte longitudinal anterior realizado por Whalen y colegas95)Whalen KA, Judd S, McCullough ML, Flanders WD, Hartman TJ, Bostick RM. Paleolithic and Mediterranean Diet Pattern Scores Are Inversely Associated with All-Cause and Cause-Specific Mortality in Adults. J Nutr. 2017;147(4):612-620. doi:10.3945/jn.116.241919 mostró un riesgo de mortalidad reducido para la dieta paleolítica. El índice de riesgo de mortalidad por todas las causas fue de 0,77 (IC del 95%: 0,67, 0,89). Para la mortalidad por enfermedad cardiovascular, no fue significativa.

Dietas bajas en carbohidratos y proteínas

Las dietas bajas en carbohidratos se caracterizan por un reemplazo de carbohidratos por grasas y / o proteínas. La ingesta de carbohidratos suele ser inferior al 20-25% de la ingesta total de energía. Esta dieta a menudo implica un alto consumo de grasas y de proteínas animales y / o vegetales. Las dietas bajas en carbohidratos han demostrado ser exitosas para bajar de peso en comparación con las dietas bajas en grasa96)Brehm BJ, Seeley RJ, Daniels SR, D’Alessio DA. A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(4):1617-1623. doi:10.1210/jc.2002-02148097)Bueno NB, de Melo ISV, de Oliveira SL, da Rocha Ataide T. Very-low-carbohydrate ketogenic diet v. low-fat diet for long-term weight loss: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2013;110(7):1178-1187. doi:10.1017/S0007114513000548. Las dietas altas en proteínas incluyen una ingesta de proteínas (animal y / o vegetal) superior al 20% de la ingesta total de energía98)Schwingshackl L, Hoffmann G. Long-term effects of low-fat diets either low or high in protein on cardiovascular and metabolic risk factors: a systematic review and meta-analysis. Nutr J. 2013b;12:48. doi:10.1186/1475-2891-12-48.

La dieta baja en carbohidratos ocupó el tercer lugar en reducir la presión arterial sistólica en el meta-análisis de Schwingshackl y colegas99)Schwingshackl L, Chaimani A, Schwedhelm C, et al. Comparative effects of different dietary approaches on blood pressure in hypertensive and pre-hypertensive patients: A systematic review and network meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. May 2018a:1-14. doi:10.1080/10408398.2018.1463967. Tanto las dietas bajas en carbohidratos como las altas en proteínas fueron más efectivas para reducir la presión arterial en comparación con las dietas de control. Sin embargo, los efectos en comparación con las dietas bajas en grasa no fueron estadísticamente significativos.

Los meta-análisis anteriores han arrojado resultados inconsistentes. Un meta-análisis de los datos obtenidos en más de 1,000 pacientes obesos mostró que una dieta baja en carbohidratos se asocia con una reducción significativa de la presión arterial sistólica (-4.81 mm Hg [95% CI -5.33, -4.29]) y diastólica (-3.10 mm Hg [95% CI: -3.45, -2.74])100)Santos FL, Esteves SS, da Costa Pereira A, Yancy Jr WS, Nunes JPL. Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors. Obesity Reviews. 2012;13(11):1048-1066. doi:10.1111/j.1467-789x.2012.01021.x comparado con dietas de comparación heterogéneas. Estos resultados contradicen otros dos meta-análisis101)Hession M, Rolland C, Kulkarni U, Wise A, Broom J. Systematic review of randomized controlled trials of low-carbohydrate vs. low-fat/low-calorie diets in the management of obesity and its comorbidities. Obes Rev. 2009;10(1):36-50. doi:10.1111/j.1467-789X.2008.00518.x102)Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, et al. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006;166(3):285-293. doi:10.1001/archinte.166.3.285 que no pudieron observar ningún efecto sobre la presión arterial en comparación con las dietas con bajo contenido de grasa / energía. Sin embargo, el análisis realizado por Santos y sus colegas fue criticado por varios errores metodológicos103)Schwingshackl L, Hoffmann G. Low-carbohydrate diets and cardiovascular risk factors. Obes Rev. 2013a;14(2):183-184. doi:10.1111/j.1467-789X.2012.01060.x.

La dieta ketogénica es un tipo de dieta baja en carbohidratos que es alta en grasas y adecuada en proteínas. En esta dieta, se supone que las grasas son la fuente de energía primaria del cuerpo. Una dieta ketogénica típica incluye principalmente productos animales como carne, pescado, huevos, productos lácteos con alto contenido de grasa y algunas frutas y verduras que apenas contienen carbohidratos, como bayas y verduras de hoja verde.

Un estudio realizado por Samaha y colegas104)Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med. 2003;348(21):2074-2081. doi:10.1056/NEJMoa022637 mostró una ligera pero no significativa reducción en la presión arterial sistólica y / o diastólica. Otro estudio encontró una mejoría en la presión arterial sistólica y diastólica en los participantes obesos bajo una intervención dietética ketogénica durante 48 semanas en comparación con una dieta baja en grasas más el inhibidor de lipasa orlistat105)Mayer SB, Jeffreys AS, Olsen MK, McDuffie JR, Feinglos MN, Yancy WS. Two diets with different haemoglobin A1c and antiglycaemic medication effects despite similar weight loss in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2014;16(1):90-93. doi:10.1111/dom.12191. Finalmente otro estudio106)Cicero AFG, Benelli M, Brancaleoni M, Dainelli G, Merlini D, Negri R. Middle and Long-Term Impact of a Very Low-Carbohydrate Ketogenic Diet on Cardiometabolic Factors: A Multi-Center, Cross-Sectional, Clinical Study. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2015;22(4):389-394. doi:10.1007/s40292-015-0096-1 podría mostrar una reducción en la presión arterial sistólica después de tres meses de una dieta ketogénica (-10.5 ± 6.4 mm Hg).

Las dietas bajas en carbohidratos se asocian con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas. Una revisión sistemática y un meta-análisis de estudios observacionales encontraron un riesgo elevado de mortalidad por todas las causas para este patrón dietético: el riesgo relativo combinado (IC del 95%) fue de 1.31 (IC del 95%: 1.07, 1.59). La mortalidad por enfermedad cardiovas-cular no aumentó estadísticamente107)Noto H, Goto A, Tsujimoto T, Noda M. Low-carbohydrate diets and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS ONE. 2013;8(1):e55030. doi:10.1371/journal.pone.0055030.

Un estudio prospectivo de cohorte más reciente y un meta-análisis publicado en Lancet encontraron que los porcentajes altos (> 70%) y bajos (<40%) de las dietas con carbohidratos se asocian con un aumento de la mortalidad (cociente de riesgo combinado 1.23 para alto contenido de carbohidratos (95 % CI: 1.11, 1.36); 1.20 para bajo contenido de carbohidratos (95% CI: 1.09, 1.32)). Sin embargo, solo los patrones bajos en carbohidratos ricos en proteínas derivadas de animales se asociaron con una mayor mortalidad cuando los carbohidratos se intercambiaron por proteínas, mientras que las sustituciones de proteínas y grasas derivadas de plantas disminuyeron la mortalidad108)Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. The Lancet Public Health. 2018;3(9):e419-e428. doi:10.1016/S2468-2667(18)30135-X.

La dieta vegetariana

Una dieta vegetariana se caracteriza por la exclusión de carnes y pescados. En cambio, enfatiza los alimentos de origen vegetal, especialmente los vegetales, los granos, las legumbres y las frutas. La mayoría de las dietas vegetarianas también contienen productos lácteos y huevos, lo que los diferencia de las dietas veganas.

Los estudios observacionales han demostrado que una dieta vegetariana se asocia con una menor prevalencia de hipertensión. Sin embargo, la evidencia con respecto a los ensayos clínicos no es concluyente. Algunos ensayos aleatorios han encontrado que la adopción de una dieta vegetariana en comparación con una dieta omnívora reduce la presión sanguínea109)Rouse IL, Beilin LJ, Armstrong BK, Vandongen R. Blood-pressure-lowering effect of a vegetarian diet: controlled trial in normotensive subjects. Lancet. 1983;1(8314-5):5-10110)Margetts BM, Beilin LJ, Vandongen R, Armstrong BK. Vegetarian diet in mild hypertension: a randomised controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;293(6560):1468-1471, mientras que otros no pueden corroborar estos resultados111)Kestin M, Rouse IL, Correll RA, Nestel PJ. Cardiovascular disease risk factors in free-living men: comparison of two prudent diets, one based on lactoovovegetarianism and the other allowing lean meat. Am J Clin Nutr. 1989;50(2):280-287. doi:10.1093/ajcn/50.2.280112)Nicholson AS, Sklar M, Barnard ND, Gore S, Sullivan R, Browning S. Toward improved management of NIDDM: A randomized, controlled, pilot intervention using a lowfat, vegetarian diet. Prev Med. 1999;29(2):87-91. doi:10.1006/pmed.1999.0529.

Un meta-análisis de Yokoyama y colegas113)Yokoyama Y, Nishimura K, Barnard ND, et al. Vegetarian diets and blood pressure: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(4):577-587. doi:10.1001/jamainternmed.2013.14547 informó de reducciones de la presión arterial después de las intervenciones dietéticas vegetarianas. En 7 ensayos controlados (un total de 311 participantes), el consumo de dietas vegetarianas se asoció con una reducción en la PA sistólica media (−4.8 mm Hg; IC del 95%: −6.6, −3.1; P <.001) y la PA diastólica ( −2.2 mm Hg; IC del 95%: −3.5, −1.0; P <.001) en comparación con el consumo de dietas omnívoras. Estos tamaños del efecto son aproximadamente la mitad de la magnitud de los observados con la terapia farmacéutica, como la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina114)Brugts JJ, Ninomiya T, Boersma E, et al. The consistency of the treatment effect of an ACE-inhibitor based treatment regimen in patients with vascular disease or high risk of vascular disease: a combined analysis of individual data of ADVANCE, EUROPA, and PROGRESS trials. Eur Heart J. 2009;30(11):1385-1394. doi:10.1093/eurheartj/ehp103.

El meta-análisis de Schwingshackl y colegas115)Schwingshackl L, Chaimani A, Schwedhelm C, et al. Comparative effects of different dietary approaches on blood pressure in hypertensive and pre-hypertensive patients: A systematic review and network meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. May 2018a:1-14. doi:10.1080/10408398.2018.1463967 no se pudieron confirmar estos resultados con respecto a pacientes hipertensos o prehipertensos. Sin embargo, solo incluyó un estudio que hace imposible llegar a una conclusión basada en este meta-análisis.

Un tipo especial de dieta, la llamada dieta de portafolio, es una dieta basada en plantas que enfatiza un "portafolio" de alimentos para reducir el colesterol, como la fibra soluble (por ejemplo, de avena, cebada, frijoles, lentejas), nueces, productos de soya (como el tofu, la carne de soya) y las margarinas enriquecidas con esteroles vegetales. Una revisión sistemática y un meta-análisis en 7 comparaciones de estudios encontraron que el patrón dietético de portafolio disminuyó la presión arterial sistólica en un 1% (diferencia media = -1.75 mm Hg [IC 95%: −3.23, −0.26mm Hg], p = 0.02) y presión arterial diastólica en un 2% (diferencia media = −1.36mm Hg [IC del 95%: −2.33, −0.38mm Hg], p = 0.006)116)Chiavaroli L, Nishi SK, Khan TA, et al. Portfolio Dietary Pattern and Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials. Progress in Cardiovascular Diseases. 2018;61(1):43-53. doi:10.1016/j.pcad.2018.05.004.

Un meta-análisis muy reciente117)Lopez PD, Cativo EH, Atlas SA, Rosendorff C. The Effect of Vegan Diets on Blood Pressure in Adults: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Med. March 2019. doi:10.1016/j.amjmed.2019.01.044 analizó 11 ensayos clínicos que compararon una dieta vegana con cualquier dieta menos restrictiva. Los investigadores no encontraron cambios significativos en la presión arterial sistólica (-1.33 mm Hg; IC del 95%: -3.50, 0.84) o diastólica (-1.21 mm Hg; IC del 95%: -3.06, 0.65). Solo cuando se realizó un análisis de subgrupos de estu-dios con presión arterial sistólica basal ≥ 130 mm Hg, se demostró que una dieta vegana conducía a una disminución media en la presión sistólica (-4.10 mm Hg; 95% CI: -8.14, -0.06) y diastólica (-4.01 mm Hg; IC 95%: -5.97, -2.05).

Síntesis

Los meta-análisis y los ECA mencionados apuntan hacia una dieta DASH baja en sodio para una reducción óptima de la presión arterial. Si se sigue correctamente, hay incluso una mayor reducción posible de la presión arterial que la que podría lograrse con los medicamentos para la presión arterial.

Sin embargo, hasta ahora no está claro cuál es el principal elemento reductor de la presión arterial de esta dieta. ¿Son los alimentos de origen vegetal, es la reducción de sodio, son los productos lácteos? Como las dietas vegetarianas, veganas o de Portafolio también producen resultados prometedores, una investigación adicional que compare la efectividad de dietas ricas o bajas en productos animales podría ser un área de investigación futura significativa, especialmente con respecto a una visión holística de los aspectos de salud de los alimentos derivados de animales.

Este artículo es parte de la serie "Prevenir y tratar la hipertensión con la alimentación“.

Bibliografía   [ + ]

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