Prevenir y tratar la hipertensión con la alimentación (2a parte)

Directrices sobre la hipertensión - ¿Cómo parece el tratamiento estándar?

Actualmente, en todo el mundo, se aplican directrices estandarizadas que incluyen métodos de tratamiento no farmacológico o con medicamentos, para abordar la inmensa carga de la hipertensión sobre la salud individual y los sistemas de salud globalmente.

studiesLa relación entre la hipertensión y los factores del estilo de vida, que incluyen la obesidad, el alto consumo de sal, fumar, el consumo de alcohol y la inactividad física, se han establecido de manera convincente y, por ello, se indican varias modificaciones al estilo de vida, como el enfoque en el tratamiento no farmacológico apropiado para pacientes con presión arterial elevada (HBP) 1)Appel LJ, Champagne CM, Harsha DW, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. JAMA. 2003;289(16):2083-2093. doi:10.1001/jama.289.16.2083. Las directrices actuales recomiendan que se inicien métodos no farmacológicos, independientemente de la sugerencia del uso de antihipertensivos. La terapia no farmacológica debería aplicarse a todos y cada uno de los pacientes con hipertensión. Los cambios en el estilo de vida incluyen restricción del sodio alimentario, la moderación en el consumo de alcohol, la pérdida de peso y el mantener un peso corporal ideal, la actividad física regular y una alimentación sana. Los estudios muestran, por ejemplo, que la hipertensión se reduce al adherirse a las recomendaciones alimentarias de la llamada dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 2)Siervo M, Lara J, Chowdhury S, Ashor A, Oggioni C, Mathers JC. Effects of the Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) diet on cardiovascular risk factors: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr. 2015;113(1):1-15. doi:10.1017/S0007114514003341. En los capítulos siguientes trataremos sobre los efectos en la presión arterial de esta y otras dietas.

Se han establecido varias directrices clínicas con el objetivo tanto de detectar como de controlar o tratar la hipertensión. Los objetivos son el control óptimo de la presión arterial elevada y la reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular y renal asociadas 3)Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-2572. doi:10.1001/jama.289.19.2560. Desafortunadamente, la hipertensión continúa siendo pésimamente controlada. A pesar del tratamiento farmacológico disponible actualmente, las tasas globales de presión arterial no controlada siguen en aumento 4)Kjeldsen S, Feldman RD, Lisheng L, et al. Updated national and international hypertension guidelines: a review of current recommendations. Drugs. 2014;74(17):2033-2051. doi:10.1007/s40265-014-0306-5.

Mientras European Society of Cardiology (ESC) se adhiere a la definición de la hipertensión como los valores de presión sanguínea sistólica de consultorio de ≥140 mm Hg y/o valores de presión sanguínea diástolica de ≥90 mm Hg (grado I), American Heart Association considera a los pacientes con niveles de presión arterial de ≥130/80 mm Hg como hipertensos 5)Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):1269-1324. doi:10.1161/HYP.0000000000000066. Esta es una reacción al llamado SPRINT-Study 6)SPRINT Research Group, Wright JT, Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939 con el cual se descubrió una reducción de un 25% en la mortalidad y una reducción de un 30% de los eventos cardiovasculares en un grupo en el que la presión sanguínea sistólica se redujo a menos de 120 mm Hg en comparación con un grupo que tuvo el valor objetivo inicial de <140 mm Hg.

ESC también recomienda el tener como meta la reducción hasta los valores normales de menos de 130/80 mm Hg, pero el tratamiento no se debe iniciar antes del diagnóstico de hipertensión de grado I.

Para los grados II o III (≥160/100 mm Hg o ≥180/110 mm Hg, respectivamente), o en pacientes con niveles de presión arterial alta a normal y de alto riesgo cardiovascular, se debe iniciar con medicamentos inmediatamente en conjunto con las intervenciones en el estilo de vida. El grado I permite un periodo de modificaciones en el estilo de vida durante varios meses hasta que se reconsidere el suministro de medicamentos. El ensayo HOPE-3 indica que el tratamiento con medicamentos solo debe ofrecerse si no se siguieron los cambios en el estilo de vida o después de agotar todo intento, además si la presión arterial de los pacientes se acerca al umbral del diagnóstico de hipertensión de 140/90 mm Hg 7)Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, et al. Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2016;374(21):2009-2020. doi:10.1056/NEJMoa1600175. Aún más interesante es que, las directrices de ESC solo dedican un párrafo corto, de aproximadamente 250 palabras, al control de la hipertensión por medio de la alimentación. Afirman que: “las intervenciones en el estilo de vida pueden sin duda reducir la presión arterial y en algunos casos el riesgo cardiovascular […] pero la mayoría de los pacientes con hipertensión también requieren tratamiento farmacológico”. 8)Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36(10):1953-2041. doi:10.1097/HJH.0000000000001940

Las directrices de ESC recomiendan, con algunas excepciones, una terapia farmacológica inicial con la combinación de dos medicamentos, generalmente una enzima inhibidora de la angiotensina (ACE) o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) en conjunto con un bloqueador del canal del calcio (CCB) o diurético del tipo tiazida. En una segunda instancia, este plan de tratamiento puede aumentarse a una combinación triple.

¿Cuáles son las posibilidades y limitaciones de la terapia farmacológica?

Law y sus colegas 9)Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ. 2003;326(7404):1427. doi:10.1136/bmj.326.7404.1427 realizaron un metanálisis de ensayos clínicos sobre la eficacia de los antihipertensivos. Analizaron cinco grupos de antihipertensivos, incluidas las tiazidas, los beta bloqueadores, los inhibidores ACE, la angiotensina II y el bloqueador del canal del calcio. Concluyeron que los efectos de la disminución de la presión arterial de estas clases de medicamentos eran similares, con una reducción promedio de 9.1 mm Hg sistólica y 5.5 mm Hg diastólica con la dosis estándar. Sin embargo, hubo respuestas dependientes de la etnicidad a varios medicamentos. Por ejemplo, los beta bloqueadores fueron menos efectivos que los diuréticos tiazídicos en los pacientes afroamericanos.

Otro informe 10)Wu J, Kraja AT, Oberman A, et al. A summary of the effects of antihypertensive medications on measured blood pressure. Am J Hypertens. 2005;18(7):935-942. doi:10.1016/j.amjhyper.2005.01.011 analizó 137 ensayos clínicos con terapias de un solo medicamento y 28 con combinación de terapias farmacológicas para diferenciar los efectos de los antihipertensivos comunes. La terapia con un solo medicamento con inhibidores ACE mostró un efecto promedio ponderado de disminución de la presión sistólica y diastólica en 12.5/9.5 mm Hg; bloqueadores 1-en 15.5/11.7 mm Hg; bloqueadores beta en 14.8/12.2 mm Hg; bloqueadores del canal de calcio en 15.3/10.5 mm Hg; diuréticos tiazídicos en 15.3/9.8 mm Hg y diuréticos del asa en 15.8/8.2 mm Hg. Al combinar dos medicamentos, el efecto de disminución de la presión sanguínea del segundo medicamento, en comparación con su efecto en la terapia de un solo medicamento, fue de 84% y 65% para las presiones sistólica y diastólica respectivamente.

Los hipertensivos tienen varias contraindicaciones. Por ejemplo, los diuréticos (tiazidas/similares a la tiazida) y los beta bloqueadores deben utilizarse con precaución en quienes padecen de gota o asma, mientras que los inhibidores ACE y los bloqueadores del receptor de angiotensina son contraindicados en embarazadas o mujeres fértiles que no toman anticonceptivos.

Aún más importantes son los efectos secundarios vistos en los tratamientos para la hipertensión a base de medicamentos.

Por ejemplo, las tiazidas pueden causar muchos efectos no deseados que incluyen síntomas gastrointestinales, gota, hipokalemia y el deterioro de la tolerancia a la glucosa 11)Sommerauer C, Kaushik N, Woodham A, et al. Thiazides in the management of hypertension in older adults – a systematic review. BMC Geriatr. 2017;17(Suppl 1):228. doi:10.1186/s12877-017-0576-3. Los inhibidores ACE pueden causar la pérdida del gusto, tos seca crónica, hiperkalemia, angioedema y falla renal 12)Regulski M, Regulska K, Stanisz BJ, et al. Chemistry and pharmacology of Angiotensin-converting enzyme inhibitors. Curr Pharm Des. 2015;21(13):1764-1775.. Se sospecha que ambos grupos tienen efectos carcinogénicos. Una evaluación del riesgo por European Medicines Agency (EMA) y su comité de evaluación del riesgo y vigilancia farmacológica (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) indicó la recomendación de informar a los pacientes que la hidroclorothiazida (HCT) puede causar cáncer de piel 13)https://www.ema.europa.eu/en/documents/prac-recommendation/prac-recommendations-signals-adopted-3-6-september-2018-prac-meeting_en-0.pdf; last accessed: April 1, 2019. Esta recomendación se basa en dos estudios daneses que muestran una relación acumulativa de respuesta a la dosis entre HCT y el cáncer de piel no melanoma 14)Pedersen SA, Johannesdottir Schmidt SA, Hölmich LR, Friis S, Pottegård A, Gaist D. Hydrochlorothiazide use and risk for Merkel cell carcinoma and malignant adnexal skin tumors: A nationwide case-control study. J Am Acad Dermatol. 2019;80(2):460-465.e9. doi:10.1016/j.jaad.2018.06.014. En 2018, se publicó un estudio británico que afirma que el ingerir inhibidores ACE aumenta el riesgo de cáncer de pulmón en un 6% (en comparación con pacientes a los que se les suministró HCT) 15)Hicks BM, Filion KB, Yin H, Sakr L, Udell JA, Azoulay L. Angiotensin converting enzyme inhibitors and risk of lung cancer: population based cohort study. BMJ. 2018;363. doi:10.1136/bmj.k4209. Sin embargo, es difícil interpretar los datos de este estudio y aún hay necesidad de más investigación para confirmar una relación causal entre la HCT, los inhibidores ACE y ciertos tipos de cáncer. Los beta bloqueadores también tienen varios efectos secundarios como la bradicardia, mareo, hiperglicemia, claudicación vascular y diarrea 16)Barron AJ, Zaman N, Cole GD, Wensel R, Okonko DO, Francis DP. Systematic review of genuine versus spurious side-effects of beta-blockers in heart failure using placebo control: recommendations for patient information. Int J Cardiol. 2013;168(4):3572-3579. doi:10.1016/j.ijcard.2013.05.068.

Finalmente, hay algunos parámetros clínicos que predicen cómo un individuo responderá a varios medicamentos, mientras que cada grupo de pacientes ha mostrado una mejoría al adoptar y adherirse a modificaciones del estilo de vida.

En resumen, las directrices actuales hacen énfasis en el cambio de los hábitos del estilo de vida, como la actividad física y una alimentación saludable, ya sea antes o durante cualquier tratamiento farmacológico. Los antihipertensivos son efectivos pero con el riesgo de efectos adversos. La pregunta que tenemos que formular es lo que se puede lograr con la alimentación por sí sola para evadir las desventajas de los medicamentos y poder aún reducir el riesgo cardiovascular debido a la hipertensión.

Este artículo es parte de la serie "Prevenir y tratar la hipertensión con la alimentación“.

Bibliografía   [ + ]

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